なぜスイスチーズのようなリスクがあるのですか？

スイスチーズは多くの穴が特徴であるため、スイスチーズの例えは非常に重要です。穴が防御システムの弱点を表しているが、隣接するスライスの穴が並んでいない場合、リスク管理の防御システムは、大きな損失が発生する程度まで浸透していません。

また、スイスチーズ効果とは何ですか？

「累積的行為効果」としても知られる「スイスチーズ効果」は、ヒューマンエラーの4つのレベル（安全でない監督、安全でない行為の前提条件、安全でない行為自体と組織の影響。

同様に、事故原因のスイスチーズモデルは何ですか？事故原因のスイスチーズモデルは、ハザードと事故の間に多くの防御層がありますが、各層に欠陥があり、整列させた場合に事故が発生する可能性があることを示しています。

簡単に言えば、スイスチーズモデルはどういう意味ですか？

スイスチーズモデルでは、障害に対する組織の防御は、チーズのスライスとして表さ障壁のシリーズとしてモデル化されています。スライスの穴は、システムの個々の部分の弱点を表しており、スライス全体でサイズと位置が絶えず変化しています。

スイスチーズモデルはどのように機能しますか？

スイスチーズモデルでは、障害に対する組織の防御が障壁のシリーズとしてモデル化され、チーズのスライスとして表現。チーズスライスの穴は、システムの個々の部分の個々の弱点を表しており、すべてのスライスでサイズと位置が絶えず変化しています。

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潜在的な障害とは、組織のシステム、環境、または機器の設計における明らかでない障害を指し、エラーの発生に寄与するか、患者に害を及ぼすまでエラーが認識されなくなるまで隠されていることがよくあります。

アクティブな障害とは、インシデントの状況を引き起こす行為または条件です。彼らは通常、最前線のスタッフを巻き込み、その結果は即座に発生し、設計、トレーニング、またはオペレーティングシステムによって防止できることがよくあります。

スイスチーズモデル

このモデルによれば、危険が人体に害を及ぼすのを防ぐために一連の障壁が設けられています。ただし、システムアラーム、管理制御、外科医、看護師などの各バリアには、スイスチーズのように、意図しないランダムな弱点または穴があります。

アクティブな障害は、エラーや違反であり、すぐに否定的な結果をもたらし、通常は個人によって引き起こされます。潜在的な障害は、スケジューリングの問題、不十分なトレーニング、またはアクティブな障害につながるリソースの不足などの状況によって引き起こされます。

事故原因モデル（または「スイスチーズモデル」）は、組織で事故がどのように発生するかを示す理論モデルです。組織階層のすべてのレベルで、そのような事故を避けられない方法でいくつかの（人的）エラーが発生したために、典型的な事故が発生すると仮定しています。

スイスチーズモデルによると、危険と潜在的な損失の間に多くの防御層と関連する穴が存在します。これらの穴は連続的に動き、ある場所から別の場所に移動し、開閉します。穴は潜在的な状態とアクティブな障害によって引き起こされます。

SHELLモデルは、航空ヒューマンファクターの範囲を明確にし、航空システムのリソース/環境（飛行サブシステム）と航空システムのヒューマンコンポーネント（ヒューマンサブシステム）の間のヒューマンファクターの関係を理解するのに役立つヒューマンファクターの概念モデルです。。

潜在的なエラー（または潜在的な状態）とは、エラーの発生に寄与した、または患者に害を及ぼす可能性のある、組織または設計の明らかでない障害を指します。

一般的なメンテナンスエラーには、次のものがあります。電気配線の不一致。飛行機に残ったゆるい物体。コンポーネントの誤ったインストール。

ヒューマンエラーの最も一般的なタイプのいくつかを次に示します。

emanuelosc.org