クロスオーバークレームとは何ですか？
質問者：Broderick Mezger |最終更新日：2020年5月29日
カテゴリ：個人金融健康保険
Medigap。はじめに–クロスオーバークレーム。クロスオーバーとは、処理された請求データを、メディケア事業からメディケイド（または州）の機関およびメディケアに補足保険給付を販売する民間保険会社に転送することです。受益者。
これを考慮して、クロスオーバークレームはどういう意味ですか？クロスオーバー請求は、メディケアとMedi-Calの両方の資格がある受信者に対する請求であり、メディケアは請求の一部を支払い、Medi-Calは残りの控除対象および/または共同保険に対して請求されます。
さらに、メディケアTPLとは何ですか？第三者責任（ TPL ）とは、メディケイド州の計画に基づいて提供される医療支援の支出の一部またはすべてを支払う第三者（たとえば、特定の個人、団体、保険会社、またはプログラム）の法的義務を指します。
これに関して、メディケアのクロスオーバー請求はどのように機能しますか？
メディケイドプロバイダはメディケア/メディケイド受給者のためのメディケアへの請求書を提出すると、メディケアは控除/共同保険または共給与量と、自動的に前方メディケイドに請求を適用し、請求を支払うことになります。
医療費請求の汚い主張とは何ですか？
学期。汚い主張。意味。エラーが発生したクレーム、または問題を解決するために手動処理が必要なクレーム、または支払いが拒否されたクレーム。
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クロスオーバー保険とは何ですか？
クロスオーバーとは、処理された請求データを、メディケア事業からメディケイド（または州）の機関およびメディケアに補足保険給付を販売する民間保険会社に転送することです。受益者。
コバIDとは何ですか？
COBAトレーディングパートナー。給付調整協定（ COBA ）プログラムは、給付を調整する目的で、加入者適格性データおよびメディケア裁定請求データを送信するための基準を定義する、CMSと他の健康保険組織との間の標準契約を確立しました。
メディケアは請求を二次保険に転送しますか？
ブループランは、すべてのメディケア請求について自動クロスオーバーに移行します。クレームは自動的にセカンダリブループランに送信されます。 2008年1月1日より、メディケアは、メディガップおよびメディケア補足製品の対象となるサービスのすべてのブループランに請求をクロスオーバーします。
Medi MediMedicareおよびMediCalの患者に保険を請求できますか？
メディケアおよびメディ両方の対象者受け入れ控除と共同保険のプロバイダ-受信者としてカルメディケア控除と共同保険金額のためにそれらを請求することはできません。これらの金額は、 Medi - Calにのみ請求できます。
メディケアの三次請求を請求するにはどうすればよいですか？
三次請求を提出する方法
- プロバイダーは、メディケアのプライマリーとして、メディケアに電子的に請求を提出します。メディケアはMSP情報の請求を拒否します。
- 請求が却下されると、プロバイダーは記入済みのMSPフォームを提出し、両方の主要支払人の送金アドバイス（RA）を含めます。メディケアは請求を再処理します。
メディケイドに加入して他の保険に加入できますか？
注：メディケイドは、マーケットプレイスプランの二次保険にはなりません。あなたはメディケイドの対象となる場合は、Marketplaceのカバレッジを助成を受けることができません。あなたが雇用者のカバレッジを持っている場合しかし、時には二保険などメディケイドは、非常に便利です。
TPL保険とは何ですか？
第三者賠償責任とは、第三者（関係する他の人/財産、つまり交通事故に関係する他の車）に対する法的責任から最初の当事者（あなた-保険契約者）を保護する保険または保険の一部を意味します。
州のメディケイドプログラムにとってTPLが重要なのはなぜですか？
別の保険会社またはプログラムがメディケイド適格者が負担した医療費を支払う責任がある場合、その事業体は通常、メディケイドが支払いを行う前に請求の費用の全部または一部を支払う必要があります。これは「第三者責任」またはTPLとして知られています。
メディケアの福利厚生調整を更新するにはどうすればよいですか？
福利厚生調整および回復センター（BCRC）（1-855-798-2627）に電話してください。 TTYユーザーは、1-855-797-2627に電話する必要があります。雇用主または労働組合の福利厚生管理者に連絡してください。
どの保険証券が常に最後の手段の支払人ですか？
別の支払人が存在する場合、メディケイドは常に最後の手段の支払人です。これは単に、他の保険が存在する場合、メディケイドが常に最後に支払うことを意味します。これは第三者責任（TPL）とも呼ばれ、他の支払人が補償範囲の責任を負う第三者です。
アフラックに加入してメディケイドに加入することはできますか？
メディケイド事務所は、あなたがAFLACから持っている情報を受け取り、彼らがカバーする地域でケアが必要な場合は、最初に彼らに連絡します。しかし、 AFLACを持っていても、メディケイドの資格を失うことはありません。
メディケイドのルールは何ですか？
収入要件：子供向けのメディケイドの補償範囲の場合、世帯の月間総収入は$ 2,504から$ 6,370の範囲になります（8人家族の場合）。成人の補償範囲は、妊娠中の場合は1,800ドルから4,580ドル、両親の場合は289ドルから741ドルです。ニーズに応じて、高齢者と障害者は月額1,145ドルまでの資格があります。
メディケイドはグループ健康保険ですか？
メディケイドの資格がない家族は、メディケイド登録者のアクセスを取得するために必要な場合にのみ、グループ健康保険料を彼らに代わって支払う資格があります。メディケイドの資格がないこれらの家族は、彼らに代わって追加費用を分担する責任があります。
保険は第三者を通じてどのように資金提供されていますか？
サード-パーティの納税者は、保険受取人または指定された受益者のために覆われた保険費用を支払います。これには、医療提供者または被保険者が自己負担費用を負担した場合の補償のために被保険者に支払うべき医療費の支払いが含まれます。
クレームを拒否する2つの主な理由は何ですか？
申し立てが拒否される理由の上位5つと、これらの状況を回避する方法は次のとおりです。
- 事前認証または承認が必要でしたが、取得されませんでした。
- クレームフォームエラー：患者データまたは診断/手順コード。
- 保険会社の期限後に請求が提出されました。
- 不十分な医療の必要性。
- ネットワーク外プロバイダーの使用。
クレームが拒否されるのはなぜですか？
通常、保険会社は、請求に添付されている給付の説明（EOB）で理由を説明します。クレームは、一般的な請求エラーや情報の欠落が原因で拒否されることがよくありますが、患者の補償範囲に基づいて拒否することもできます。拒否された申し立ては、場合によっては上訴して再処理することができます。
医療費請求の拒否の種類は何ですか？
拒否には、ハードとソフトの2つのタイプがあります。ハード拒否は、その名前が示すとおりです。不可逆的であり、多くの場合、収益の損失または償却につながります。逆に、ソフト拒否は一時的なものであり、プロバイダーがクレームを修正したり、追加情報を提供したりすると、取り消される可能性があります。